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靜脈血采集順序是目前在很多檢驗(yàn)科還存在爭議或困惑的問題。美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2010年發(fā)布了H3-A6指南，其中對(duì)靜脈采血順序給予了指導(dǎo)。北京協(xié)和醫(yī)院參考該指南，制定《檢驗(yàn)樣本留取及采集指南》，其中規(guī)定的血標(biāo)本采集順序如下。

上圖中：

1為血培養(yǎng)管；

2為無添加劑管 (白帽)，適用微量元素或特殊項(xiàng)目；

3為凝血項(xiàng)目管 (藍(lán)帽)；

4為血沉管 (黑帽)；

5為血清管 (紅帽或黃帽)；

6為肝素血漿管 (綠帽)；

7為EDTA 管 (紫帽)；

8為抑制血糖酵解管 (灰帽)。

采血注意事項(xiàng)

（1）特殊情況采用蝶翼方式采血，且無血培養(yǎng)管和微量元素等特殊項(xiàng)目時(shí)，第一管應(yīng)為白帽管，作為丟棄管，也可送檢生化免疫項(xiàng)目，其他順序同直針穿刺采血。

（2）在實(shí)際工作中，如患者靜脈條件較差，有可能采血不足，血培養(yǎng)優(yōu)先考慮需氧管，其他管應(yīng)首先考慮凝血 (藍(lán)帽) 和血沉 (黑帽) 檢測管，因?yàn)檫@2種標(biāo)本對(duì)血量要求最嚴(yán)格，且二者抗凝劑均為枸櫞酸鈉。
該指南與H3-A6的不同點(diǎn)

H3-A6指南推薦的靜脈血采集順序?yàn)椋海?）血培養(yǎng)管；（2）凝血管 (如藍(lán)帽管)；（3）血清管，有或沒有促凝劑，有或沒有分離膠 (如紅帽管)；（4）肝素管，有或沒有血漿分離膠 (如綠帽管)；（5）EDTA管，有或沒有分離膠 (如淺紫帽管，珍珠色帽管)；（7）含糖酵解抑制劑管 (如灰帽管)。

醫(yī)院采集順序與指南原文略有出入的地方是，將血沉管排在了凝血管后。這是基于以下幾方面考慮，一為原指南中未推薦血沉管順序；二為血沉管抗凝劑與凝血管抗凝劑均為枸櫞酸納，只是濃度和量有差異；三為血沉管與凝血管類似，嚴(yán)格要求采樣量，故在可能采樣量不足的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮。

另一點(diǎn)不同是，在H3A6指南中未推薦白帽管，也就是無添加劑管的采樣順序。目前，白帽采血管 (無任何添加劑，也可是采血管制造商推薦的任何一種可避免對(duì)微量元素檢測污染的無添加劑采血管) 在臨床實(shí)驗(yàn)室中主要用于微量元素，或易受各類抗凝劑或促凝劑干擾的檢驗(yàn)項(xiàng)目的血液樣本采集?；诖它c(diǎn)，為最大限度的減少干擾，我們將白帽管排在了血培養(yǎng)管之后。

大多數(shù)情況下，如無血培養(yǎng)，白帽管就是第一管，但是由于白帽管使用范圍較窄，所以在臨床更多見的是凝血管作為第一管。
凝血項(xiàng)目管可否作為第一管？

在H3-A6版本中，明確指出，凝血管作為第一管采集時(shí)，對(duì)于凝血功能正常的患者或華法令抗凝治療患者的凝血酶原時(shí)間 (PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 結(jié)果無影響，對(duì)于凝血功能正?；颊叩幕罨糠帜蠲笗r(shí)間 (aPTT) 也無影響。所以直針穿刺時(shí)，凝血項(xiàng)目管可作為第一管采血。
對(duì)于特殊凝血項(xiàng)目，可在常規(guī)凝血項(xiàng)目之后的第二管采集。

使用蝶翼針采血時(shí)的注意事項(xiàng)

在H3-A6版指南中特別提到了使用蝶翼針采血時(shí)，如果第一管是凝血項(xiàng)目管，在其之前應(yīng)首先采集“丟棄管”，“丟棄管”可以是無添加劑管(白帽管)或凝血項(xiàng)目管。“丟棄管”無需采滿，其目的是避免血量不準(zhǔn)，造成抗凝劑和血液比例不恰當(dāng)。因?yàn)榈聿裳樣幸欢诬涍B接管，管中的空氣在真空采血的過程中會(huì)消耗真空采血管中的負(fù)壓，俗稱“死腔”，而最終造成采血體積不準(zhǔn)。

實(shí)際工作中，凝血管通常為第一采血管，此時(shí)如果使用蝶翼針則必然要求抽“丟棄管”，這在臨床很難操作。因此協(xié)和醫(yī)院制定采集指南時(shí)，特別推薦使用直針穿刺，僅針對(duì)新生兒或體循環(huán)極差的患者（如燒傷患者等）可以使用蝶翼采血方式。

面對(duì)必須使用蝶翼針，而凝血管又是第一管時(shí)，如何避免“丟棄管”的問題，協(xié)和檢驗(yàn)科與護(hù)理部門商討的方案是：在凝血管之前加抽1只血清管 (紅帽或黃帽)，這在指南的8.10條款中被提及可能干擾凝血檢測，所以建議采集者在采集此管的過程中最好垂直，避免針頭刺入采血管的一端被混有促凝劑的血液污染。當(dāng)然這只是“權(quán)宜之計(jì)”，尚無循證證據(jù)支持，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前，國內(nèi)醫(yī)院大量無限制、不規(guī)范使用蝶翼針采血的現(xiàn)狀堪憂，雖然表面上符合了護(hù)士輸液的操作習(xí)慣，無需重新進(jìn)行穿刺操作培訓(xùn)，但實(shí)際存在隱患，尤其對(duì)凝血項(xiàng)目結(jié)果的影響。

關(guān)于需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶的采集順序

通常情況下如采用直針真空采血，需氧瓶應(yīng)為第一瓶；如采用蝶翼針采集，需氧瓶也應(yīng)為第一瓶，此時(shí)蝶翼針連接管中的空氣被引入需氧瓶；但如采用注射器采集時(shí)，厭氧瓶應(yīng)為第一瓶，這是因?yàn)楫?dāng)將注射器中的血液注入血培養(yǎng)瓶時(shí)，由于空氣輕，氣泡會(huì)上升，此時(shí)注射器上部的血液中存在氣體的可能性大，應(yīng)避免將其中的氧氣引入?yún)捬跗俊?br />
總之，無論采用何種采血方式，應(yīng)最大限度的避免空氣進(jìn)入?yún)捬跗?，掌握這一基本原則即可。另外，需要注意的是，如果采用注射器采樣，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血樣量較少時(shí)，可先少量注入?yún)捬跗?，?yīng)保證需氧瓶的樣品量能夠達(dá)到8～10ml。